不属医保范围的合理医疗费保险也应赔-商务指南_商务服务

　　出租汽车向保险公司投了第三者责任险，发生事故后，保险公司却以伤者所使用的医疗器材为进口器材，不属国家规定的可报销的范围为由，拒绝支付保险金。近日，上海市杨浦区人民法院作出一审判决，认为进口医疗器材虽然不属医保范围，但人的生命和健康是医疗救治首要考虑的因素，保险公司应当支付合理的医疗费。

　　2004年底，某出租汽車公司爲公司所屬的一輛出租車向某保險公司投保，險種爲車輛損失險、第三者責任險，並對承保險種附加了“不計免賠特約”。2005年2月，上述投保車輛發生事故，致案外人周某受傷。經公安部門認定，司機負事故全部責任。在公安部門調解下，出租汽車公司與周某達成賠償協議，共計賠償163751.72元，其中包含了周某使用進口固定鋼板的費用62255元。2005年8月1日，出租汽車公司向保險公司提出索賠。雖然周某的主治醫生出具了“因國産無能達到進口器械效果的産品，患者周某所用器械爲進口器械”的診斷證明書，但保險公司認爲應按國內同類産品的價格賠付，故拒絕賠付進口固定鋼板與國産固定鋼板之間的差價42255元。爲此，出租汽車公司于2005年11月18日將保險公司告上法庭。

　　法院經審理後認爲：雙方確認的第三者責任保險條款約定依照《道路交通事故處理辦法》和保險合同的規定給予賠償，而《道路交通事故處理辦法》對醫療費一節規定爲，應按醫院對當事人的交通事故創傷治療所必須的費用計算，憑據支付；並未將醫療費用僅限于醫保用藥範圍。對使用醫保範圍外的藥品或醫療器械導致的費用是否屬于《道路交通事故處理辦法》所指的“必須的費用”，應當以醫院是否以病人之生命健康而實施正當醫療措施所産生的費用而衡定。凡在醫療過程中，以保護病人之利益爲目的所發生合理的、需要的費用，都應當屬“交通事故創傷治療所必須的費用”和人身損害賠償範圍所指醫療費。本案中醫生已出具證明指出由于國內器械在功能上無法實現救治目的而采用進口器械，上述醫療費用顯屬必要、合理，屬于《道路交通事故處理辦法》所指的賠償項目，被告應予支付保險金。據此，法院判決保險公司給付出租汽車公司保險金42255元。

信息來源：中國法院網作者：胡海容